Pejuang Tanah Air
Borang Keahlian
Terma dan Syarat Keahlian
Terma Penggunaan
Your cart is currently empty!
Borang Keahlian
BORANG KEAHLIAN
TARIKH & MASA
TARIKH DAFTAR
MASA DAFTAR
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
TARIKH LULUS
MASA LULUS
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
TARIKH PENGESAHAN
MASA PENGESAHAN
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
KEAHLIAN
STATUS
DILULUSKAN
TIDAK DILULUSKAN
DISENARAIHITAM
DICADANGKAN
DILUCUTKAN
NOMBOR AHLI
MAKLUMAT AHLI
NAMA PENUH
NO. KAD PENGENALAN
Masukkan hanya nombor, tanpa ‘-‘.
TARIKH LAHIR
UMUR
JANTINA
LELAKI
PEREMPUAN
AGAMA
ISLAM
KRISTIAN
BUDDHA
HINDU
LAIN-LAIN
BANGSA
MELAYU
BUMIPUTERA
CINA
INDIA
LAIN-LAIN
MAKLUMAT UNTUK DIHUBUNGI
NO. TELEFON BIMBIT 1
NO. TELEFON BIMBIT 2
EMEL
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
Masukkan alamat penuh di mana anda tinggal sekarang.
NEGERI (TEMPAT TINGGAL)
*
– Sila Pilih
JOHOR
KEDAH
KELANTAN
MELAKA
NEGERI SEMBILAN
PAHANG
PERAK
PERLIS
PULAU PINANG
SABAH
SARAWAK
SELANGOR
TERENGGANU
W.P KUALA LUMPUR
W.P PUTRAJAYA
KAWASAN TEMPAT TINGGAL
*
– Sila Pilih
BEKOK
BENTAYAN
BENUT
BUKIT BATU
BUKIT KEPONG
BUKIT NANING
BUKIT PASIR
BUKIT PERMAI
BULOH KASAP
ENDAU
GAMBIR
JEMENTAH
JOHOR JAYA
JOHOR LAMA
KAHANG
KEMELAH
KEMPAS
KOTA ISKANDAR
KUKUP
LARKIN
LAYANG-LAYANG
MACHAP
MAHARANI
MAHKOTA
MENGKIBOL
PALOH
PANTI
PARIT RAJA
PARIT YAANI
PASIR RAJA
PEKAN NANAS
PEMANIS
PENAWAR
PENGGARAM
PERLING
PERMAS
PULAI SEBATANG
PUTERI WANGSA
RENGIT
SEDILI
SEMARANG
SEMERAH
SENAI
SENGGARANG
SEROM
SIMPANG JERAM
SKUDAI
SRI MEDAN
STULANG
SUNGAI BALANG
TANGKAK
TANJUNG SURAT
TENANG
TENGGAROH
TIRAM
YONG PENG
KAWASAN TEMPAT TINGGAL
*
– Sila Pilih
ALOR MENGKUDU
ANAK BUKIT
AYER HANGAT
AYER HITAM
BAKAR ARANG
BANDAR BAHARU
BAYU
BELANTEK
BUKIT KAYU HITAM
BUKIT LADA
BUKIT PINANG
BUKIT SELAMBAU
DERGA
GUAR CHEMPEDAK
GURUN
JENERI
JITRA
KOTA DARUL AMAN
KOTA SIPUTEH
KUAH
KUALA KETIL
KUALA NERANG
KUBANG ROTAN
KULIM
KUPANG
LUNAS
MERBAU PULAS
PANTAI MERDEKA
PEDU
PENGKALAN KUNDOR
SIDAM
SUKA MENANTI
SUNGAI LIMAU
SUNGAI TIANG
TANJONG DAWAI
TOKAI
KAWASAN TEMPAT TINGGAL
*
– Sila Pilih
APAM PUTRA
AYER LANAS
BUKIT BUNGA
BUKIT PANAU
BUNUT PAYONG
CHEMPAKA
CHETOK
DABONG
DEMIT
GAAL
GALAS
GUAL IPOH
GUAL PERIOK
GUCHIL
JELAWAT
KADOK
KELABORAN
KEMAHANG
KEMUNING
KIJANG
KOK LANAS
KOTA LAMA
KUALA BALAH
LIMBONGAN
MANEK URAI
MELOR
MENGKEBANG
MERANTI
NENGGIRI
PALOH
PANCHOR
PANTAI IRAMA
PASIR PEKAN
PASIR TUMBOH
PENGKALAN KUBOR
PENGKALAN PASIR
PULAI CHONDONG
SALOR
SELISING
SEMERAK
TANJONG MAS
TAWANG
TEMANGAN
TENDONG
WAKAF BHARU
KAWASAN TEMPAT TINGGAL
*
– Sila Pilih
ASAHAN
AYER KEROH
AYER LIMAU
AYER MOLEK
BANDAR HILIR
BEMBAN
BUKIT KATIL
DURIAN TUNGGAL
DUYONG
GADEK
KELEBANG
KESIDANG
KOTA LAKSAMANA
KUALA LINGGI
LENDU
MACHAP JAYA
MERLIMAU
PANTAI KUNDOR
PAYA RUMPUT
PENGKALAN BATU
REMBIA
RIM
SERKAM
SUNGAI RAMBAI
SUNGAI UDANG
TABOH NANING
TANJUNG BIDARA
TELOK MAS
KAWASAN TEMPAT TINGGAL
*
– Sila Pilih
AMPANGAN
BAGAN PINANG
BAHAU
BUKIT KEPAYANG
CHEMBONG
CHENNAH
CHUAH
GEMAS
GEMENCHEH
JERAM PADANG
JOHOL
JUASSEH
KLAWANG
KOTA
LABU
LENGGENG
LINGGI
LOBAK
LUKUT
MAMBAU
NILAI
PALONG
PAROI
PERTANG
PILAH
RAHANG
RANTAU
REPAH
SENALING
SEREMBAN JAYA
SERI MENANTI
SERTING
SIKAMAT
SRI TANJUNG
SUNGAI LUI
TEMIANG
KAWASAN TEMPAT TINGGAL
*
– Sila Pilih
BATU TALAM
BEBAR
BENTA
BESERAH
BILUT
BUKIT IBAM
CHEKA
CHENOR
CHINI
DAMAK
DONG
GUAI
INDERAPURA
JELAI
JENDERAK
JENGKA
KEMAYAN
KERDAU
KETARI
KUALA SEMANTAN
KUALA SENTUL
LANCHANG
LEPAR
LUIT
MENTAKAB
MUADZAM SHAH
PADANG TENGKU
PANCHING
PELANGAI
PERAMU JAYA
PULAU MANIS
PULAU TAWAR
SABAI
SEMAMBU
SUNGAI LEMBING
TAHAN
TANAH RATA
TANJUNG LUMPUR
TERUNTUM
TIOMAN
TRAS
TRIANG
KAWASAN TEMPAT TINGGAL
*
– Sila Pilih
ALOR PONGSU
ASTAKA
AULONG
AYER KUNING
BATU KURAU
BEHRANG
BELANJA
BERCHAM
BOTA
BUKIT CHANDAN
BUNTONG
CANNING
CHANGKAT JERING
CHANGKAT JONG
CHENDERIANG
CHENDEROH
GUNONG SEMANGGOL
HULU KINTA
HUTAN MELINTANG
JALONG
JELAPANG
KAMPONG GAJAH
KAMUNTING
KENERING
KEPAYANG
KERANJI
KOTA TAMPAN
KUALA KURAU
KUALA SEPETANG
KUBU GAJAH
LINTANG
LUBOK MERBAU
MALIM NAWAR
MANJOI
MANONG
MENGLEMBU
PANGKOR
PANTAI REMIS
PASIR BEDAMAR
PASIR PANJANG
PASIR PINJI
PENGKALAN BAHARU
PENGKALAN HULU
POKOK ASSAM
RUNGKUP
SELAMA
SELINSING
SIMPANG PULAI
SLIM
SUNGAI MANIK
SUNGAI RAPAT
SUNGKAI
TEBING TINGGI
TEJA
TEMENGOR
TITI SERONG
TRONG
TRONOH
TUALANG SEKAH
KAWASAN TEMPAT TINGGAL
*
– Sila Pilih
BESERI
BINTONG
CHUPING
GUAR SANJI
INDERA KAYANGAN
KAYANG
KUALA PERLIS
MATA AYER
PAUH
SANGLANG
SANTAN
SENA
SIMPANG EMPAT
TAMBUN TULANG
TITI TINGGI
KAWASAN TEMPAT TINGGAL
*
– Sila Pilih
AIR ITAM
AIR PUTIH
BAGAN DALAM
BAGAN JERMAL
BATU LANCANG
BATU MAUNG
BATU UBAN
BAYAN LEPAS
BERAPIT
BERTAM
BUKIT TAMBUN
BUKIT TENGAH
DATOK KERAMAT
JAWI
KEBUN BUNGA
KOMTAR
MACHANG BUBUK
PADANG KOTA
PADANG LALANG
PANTAI JEREJAK
PAYA TERUBONG
PENAGA
PENANTI
PENGKALAN KOTA
PERAI
PERMATANG BERANGAN
PERMATANG PASIR
PINANG TUNGGAL
PULAU BETONG
PULAU TIKUS
SEBERANG JAYA
SERI DELIMA
SUNGAI ACHEH
SUNGAI BAKAP
SUNGAI DUA
SUNGAI PINANG
SUNGAI PUYU
TANJONG BUNGA
TELOK AYER TAWAR
TELOK BAHANG
KAWASAN TEMPAT TINGGAL
*
– Sila Pilih
APAS
API-API
BALUNG
BANDAU
BANGGI
BENGKOKA
BINGKOR
BONGAWAN
BUGAYA
DARAU
ELOPURA
GUM-GUM
INANAM
KADAMAIAN
KAPAYAN
KARAMBUNAI
KARAMUNTING
KARANAAN
KAWANG
KEMABONG
KIULU
KLIAS
KUALA PENYU
KUAMUT
KUKUSAN
KUNAK
KUNDASANG
LABUK
LAMAG
LIAWAN
LIKAS
LIMBAHAU
LUMADAN
LUYANG
MATUNGGONG
MELALAP
MEMBAKUT
MEROTAI
MOYOG
NABAWAN
PAGINATAN
PANTAI DALIT
PANTAI MANIS
PETAGAS
PINTASAN
PITAS
SEBATIK
SEGAMA
SEKONG
SENALLANG
SILAM
SINDUMIN
SOOK
SRI TANJONG
SUGUT
SUKAU
SULABAYAN
SULAMAN
SUNGAI MANILA
SUNGAI SIBUGA
TAMBUNAN
TAMPARULI
TANDEK
TANJONG KAPOR
TANJONG PAPAT
TANJUNG ARU
TANJUNG BATU
TANJUNG KERAMAT
TELUPID
TEMPASUK
TULID
TUNGKU
USUKAN
KAWASAN TEMPAT TINGGAL
*
– Sila Pilih
ASAJAYA
BA`KELALAN
BALAI RINGIN
BALEH
BALINGIAN
BATANG AI
BATU DANAU
BATU KAWAH
BATU KITANG
BATU LINTANG
BAWANG ASSAN
BEKENU
BELAGA
BETING MARO
BUKIT ASSEK
BUKIT BEGUNAN
BUKIT GORAM
BUKIT KOTA
BUKIT SABAN
BUKIT SARI
BUKIT SEMUJA
DALAT
DARO
DEMAK LAUT
DUDONG
ENGKILILI
GEDONG
JEMORENG
JEPAK
KABONG
KAKUS
KALAKA
KATIBAS
KEDUP
KEMENA
KOTA SENTOSA
KRIAN
KUALA RAJANG
LAMBIR
LAYAR
LINGGA
MACHAN
MAMBONG
MARUDI
MELUAN
MERADONG
MUARA TUANG
MULU
MURUM
NANGKA
NGEMAH
OPAR
PADUNGAN
PAKAN
PANTAI DAMAI
PELAGUS
PELAWAN
PENDING
PIASAU
PUJUT
REPOK
SADONG JAYA
SAMALAJU
SAMARIANG
SARIBAS
SATOK
SEBUYAU
SEMOP
SENADIN
SEREMBU
SIMANGGANG
SIMUNJAN
STAKAN
TAMIN
TANJONG BATU
TANJONG DATU
TARAT
TASIK BIRU
TEBEDU
TELANG USAN
TELLIAN
TUPONG
KAWASAN TEMPAT TINGGAL
*
– Sila Pilih
BALAKONG
BANDAR BARU KLANG
BANDAR UTAMA
BANTING
BATANG KALI
BATU TIGA
BUKIT ANTARABANGSA
BUKIT GASING
BUKIT LANJAN
BUKIT MELAWATI
DENGKIL
DUSUN TUA
GOMBAK SETIA
HULU BERNAM
HULU KELANG
IJOK
JERAM
KAJANG
KAMPUNG TUNKU
KINRARA
KOTA ANGGERIK
KOTA DAMANSARA
KOTA KEMUNING
KUALA KUBU BAHARU
KUANG
LEMBAH JAYA
MERU
MORIB
PANDAMARAN
PANDAN INDAH
PAYA JARAS
PELABUHAN KLANG
PERMATANG
RAWANG
SABAK
SEKINCHAN
SELAT KLANG
SEMENTA
SEMENYIH
SENTOSA
SERI KEMBANGAN
SERI SERDANG
SERI SETIA
SIJANGKANG
SUBANG JAYA
SUNGAI AIR TAWAR
SUNGAI BURONG
SUNGAI KANDIS
SUNGAI PANJANG
SUNGAI PELEK
SUNGAI RAMAL
SUNGAI TUA
TAMAN MEDAN
TAMAN TEMPLER
TANJONG SEPAT
TERATAI
KAWASAN TEMPAT TINGGAL
*
– Sila Pilih
AIR PUTIH
AJIL
ALUR LIMBAT
BANDAR
BATU BURUK
BATU RAKIT
BUKIT BESI
BUKIT PAYUNG
BUKIT TUNGGAL
BULUH GADING
CUKAI
HULU BESUT
JABI
JERTIH
KEMASIK
KIJAL
KOTA PUTERA
KUALA BERANG
KUALA BESUT
LADANG
LANGKAP
MANIR
PAKA
PENGKALAN BERANGAN
PERMAISURI
RANTAU ABANG
RU RENDANG
SEBERANG TAKIR
SURA
TELEMUNG
TEPUH
WAKAF MEMPELAM
KAWASAN TEMPAT TINGGAL
*
– Sila Pilih
KEPONG
BATU
WANGSA MAJU
SEGAMBUT
SETIAWANGSA
TITIWANGSA
BUKIT BINTANG
LEMBAH PANTAI
SEPUTEH
CHERAS
BANDAR TUN RAZAK
KAWASAN TEMPAT TINGGAL
*
– Sila Pilih
PUTRAJAYA
PERSETUJUAN TERMA & SYARAT
Saya mengesahkan bahawa saya telah membaca, memahami, dan bersetuju untuk mematuhi
terma dan syarat keahlian
seperti yang digariskan oleh parti. Saya berjanji untuk memegang prinsip dan nilai parti, mengambil bahagian dalam aktiviti sebaik mungkin, dan berperilaku positif sebagai ahli parti. Saya mengakui bahawa semua maklumat yang diberikan dalam borang pendaftaran ini adalah tepat dan benar. Saya juga memahami bahawa kegagalan untuk mematuhi
terma penggunaan
ini, atau jika sebarang maklumat didapati palsu, boleh menyebabkan perlucutan keahlian saya dan juga rela dikenakan tindakan undang-undang.
PERSETUJUAN TERMA & SYARAT
Saya bersetuju
DAFTAR
If you are human, leave this field blank.